ФФОМС: что это такое и зачем он нужен

Навигация

Что такое ФФОМС

ФФОМС — это государственный внебюджетный фонд, созданный в 1993 году для реализации политики государства в сфере обязательного медицинского социального страхования. Как видно из названия (внебюджетный), доходы состоят из страховых взносов и других отчислений работодателей (организаций и частных предпринимателей), таких как:

• доходы от размещения свободных средств;
• недоимки (по взносам и налогам);
• пени и штрафы;
• прочие источники, предусмотренные законодательством РФ.

Структура Фонда включает в себя, помимо ФФОМС, формируемого правительством РФ, его территориальные подразделения (ТФОМС), формируемые органами исполнительной власти субъектов.

Чтобы вступить в правоотношения с ФФОМС и получать бесплатную медицинскую помощь на территории России, необходимо оформить страховой полис ОМС. Он оформляется бесплатно не только гражданам РФ, но и:

• апатридам (лицам без гражданства);
• беженцам;
• иностранцам.

Подробнее: как оформить электронный полис ОМС

НПА, регулирующие работу ФФОМС

Статья 41 Конституции России гарантирует каждому охрану здоровья, и медпомощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях оказывают бесплатно за счет бюджетных средств, страховых взносов и прочих поступлений.

А с 01.01.2024 вступили в силу изменения в главный НПА, регламентирующий обязательное медицинское страхование (ОМС) в России, — Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании». Данным НПА установлены гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Организацией, которая осуществляет реализацию государственных программ ОМС, и является ФФОМС. Медицинские услуги оказываются бесплатно в рамках полиса, действующего на всей территории государства, в соответствии с базовой программой медицинского страхования. Территориальные подразделения вправе устанавливать дополнительную страховую защиту на территории субъекта.

Также работа ФФОМС регламентируется Бюджетным кодексом РФ, поскольку ОМС является частью государственного социального страхования, которое регулирует этот кодекс.

К другим НПА, регулирующим работу ФФОМС, относятся:

• федеральные конституционные законы;
• федеральные законы;
• указы и распоряжения президента РФ;
• постановления и распоряжения правительства РФ;
• устав ФФОМС.

Функции ФФОМС

Главной функцией является обеспечение равных возможностей для получения на территории России медицинской помощи бесплатно в соответствии с Конституцией РФ. Исходя из этого, фонд занимается:

• формированием программ государственных гарантий по предоставлению безвозмездного оказания медицинской помощи лицам, имеющим полисы ОМС;
• накоплением, хранением и управлением средствами и его резервами;
• обеспечением работы территориальных подразделений путем отчислений из бюджета ФФОМС в бюджеты субъектов;
• взысканием недоимок со страхователей и властей, допустивших недоимки по взносам на медстрахование неработающего населения, включая штрафы и пени;
• установлением порядка направления отчетов о работе ФОМС, и ведения учета оказанной медицинских услуг по программе ОМС;
• разработка и введение в действие документов по исполнению требований законодательства по ОМС;
• осуществление контроля за работой территориальных ФОМС, участниками ОМС и целевым использованием средств;
• актуализация федерального реестра медицинских учреждений, работающих с ФФОМС;
• ведение единого регистра застрахованных;
• поддержание и взаимодействие в сфере ОМС в рамках международного сотрудничества.

Как устроена система обязательного медицинского страхования

Структура системы ОМС выглядит следующим образом.

Где под страхователями понимаются организации и правительство, которые платят взносы на страхование по ОМС на работников (юрлица и ИП) и безработных граждан (власти региона). Взносы необходимо отчислять в ФФОМС не только на тех, кто работает по трудовому договору, но и по ГПХ (авторский договор, выполнение работ, оказание услуг). Частные предприниматели обязаны уплачивать взносы в ФФОМС за себя самостоятельно. Эти суммы перечисляют в налоговую, которая затем передаст деньги в фонд.

За безработных платит местный бюджет. Деньги перечисляются в ФФОМС напрямую из бюджета.

Подробнее:

• о страховых взносах в ФФОМС;
• какие нужно делать отчисления и в какие фонды;
• как вести учет расчетов по социальному страхованию и обеспечению.

Под страховыми компаниями подразумеваются организации, распределяющие средства непосредственно в учреждения, оказывающие бесплатную помощь и контролирующие качество предоставляемых медуслуг. Они же оформляют и выдают полисы. В случае некачественного оказания услуги вы вправе пожаловаться на клинику в страховую, где оформляли полис, СК проверит жалобу и, в случае выявления нарушений, оштрафует клинику.

Откуда в ФФОМС поступают деньги

Бюджет ФФОМС формируется за счет:

• страховых взносов;
• налоговых доходов;
• межбюджетных трансфертов;
• недоимок по взносам;
• штрафов.

Основной статьей доходов ФФОМС являются страховые взносы, поступающие за сотрудников от работодателей, а также от властей субъектов — за безработных и от ИП. В 2023 г. установлена единая предельная база и введен единый тариф для страховых взносов. В 2024 году тарифы следующие:

• 30% — при сумме дохода в рамках установленной правительством величины базы;
• 15,1% — при заработке, превышающем размер предельной базы.

При этом размер базы для расчета страховых взносов, в силу Постановления № 1883 от 10.11.2023, в 2024 году составил 2 225 000. руб., нарастающим итогом с начала 2024 года. В указанные выше % входят все страховые взносы, включая пенсионное и социальное страхование.

Непосредственно на медстрахование в ФФОМС идет 5,1% от заработанных сумм, это закреплено в п. 3 ч. 2 ст. 425 НК РФ. Взнос на ОМС не удерживается из заработной платы сотрудника, его уплачивает работодатель, исходя из размера заработной платы конкретного лица.

Законом № 354-ФЗ от 30.11.2011 определен размер страхового взноса на одного безработного в размере 18 864 руб. 60 коп.

Налоговым доходом является часть налога (37%) на профессиональный доход самозанятого.

Межбюджетные трансферты — перевод бюджетных средств во внебюджетный фонд для различных целей.

Например, в ФФОМС перечисляется компенсация за льготников, которые освобождены от уплат страховых взносов. Но средства откуда-то получить необходимо, поэтому за такие категории работодателей платит государство. Помимо этого, государство выделяет существенные средства на лечение онкологии, технологическую высококвалифицированную медпомощь и родовые сертификаты, развитие нацпроектов, таких как «Здравоохранение», направленных на профилактику болезней, прививание ЗОЖ и усовершенствование оказания медицинских услуг.

На что ФФОМС тратит деньги

Все поступающие в ФФОМС средства перераспределяются и направляются на реализацию базовой программы ОМС, в том числе, путем направления в территориальные подразделения.

Некоторая часть средств идет на оплату медуслуг сверх ОМС, часть — в ФСС на родовые сертификаты и на изготовление полисов на всю страну. Оставшиеся средства ФФОМС отправляет в резерв, т. н. страховой запас. Там хранятся деньги на случай возникновения непредвиденных трат, как, например, произошло в 2020 году при ковиде.

Кто и когда вправе получить медицинскую помощь по ОМС

Как видно из вышесказанного, получить помощь по ОМС вправе практически все категории лиц, проживающих в России. В законе они носят название «застрахованные лица». Сюда входят как работающие, так и неработающие, иностранцы, лица без гражданства, в случае их законного нахождения в России, и застрахованные в ФОМС.

Однако страхованию не подлежат временно пребывающие в России и неработающие иностранцы. Государство платит взносы только за граждан, являющихся безработными. Денежные средства распределяются солидарно, то есть все получают одинаково. И помощь оказывают на одном уровне и в одинаковом объеме на всей территории РФ.

Чтобы получить помощь в вашем городе, необходимо обратиться в клинику, оказывающую соответствующие услуги в рамках программы ОМС. Такие услуги вправе оказывать и частные клиники. Например, в таких учреждениях оказывают услуги ЭКО.

Вас может заинтересовать: дают ли больничный при ЭКО