Приказ Росгвардии от 20.05.2019 N 166
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 20 мая 2019 г. N 166
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ
(КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,
СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с абзацем восьмым пункта 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" <1>, - приказываю:
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2015, N 21, ст. 3115.
1. Утвердить формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации, согласно приложению.
2. Руководителям (начальникам) структурных подразделений центрального аппарата Росгвардии, командующим округами войск национальной гвардии Российской Федерации, начальникам территориальных органов Росгвардии, командирам (начальникам) соединений, воинских частей (военных образовательных организаций высшего образования и иных организаций) войск национальной гвардии Российской Федерации организовать изучение настоящего приказа и обеспечить его реализацию.
Директор
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации -
главнокомандующий войсками
национальной гвардии
Российской Федерации
генерал армии
В.ЗОЛОТОВ
Приложение
к приказу
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 20.05.2019 N 166
ФОРМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ
(КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ),
НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,
СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Форма N 1
Форма N 2
--------------------------------
<1> Пункт 56 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2018, N 18, ст. 2639).
Форма N 3
--------------------------------
<1> Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 года, регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 года, регистрационный N 50614).
Форма N 4
N п/п
Наименование диагностических исследований
Дата проведения
Результат
1
2
3
4
19.1.
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев)
19.2.
Общий (клинический) анализ крови (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
19.3.
Общий (клинический) анализ мочи (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
19.4.
Электрокардиография (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
в покое
с физической нагрузкой
19.5.
Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
19.6.
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
19.7.
Исследование крови на маркеры гепатита "B" и "C"
19.8.
Серологические реакции на сифилис
19.9.
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
19.10.
Антропометрические исследования
Рост, см
Масса тела, кг
19.11.
Окружность грудной клетки
В покое, см
Вдох, см
Выдох, см
19.12.
Динамометрия
Правая кисть
Левая кисть
Становая
Функциональная проба
В покое
(сидя)
После физической нагрузки
(15 приседаний)
Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление
Острота зрения без коррекции
Правый глаз
Левый глаз
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Носовое дыхание
Справа
Слева
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2019, N 12, ст. 1315.
<2> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50954.
<3> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный N 50953.
Форма N 5
N п/п
Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагнозы, заключения врачей-специалистов
При медицинском освидетельствовании
Предварительном
Окончательном
1
2
3
4
8.1.
Жалобы
8.2.
Анамнез
8.3.
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
8.4.
Рентгенография придаточных пазух носа
8.5.
Общий (клинический) анализ крови
8.6.
Общий (клинический) анализ мочи
8.7.
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
8.8.
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
8.9.
Серологические реакции на сифилис
8.10.
Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
8.11.
Электрокардиография
в покое
с физической нагрузкой
8.12.
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
8.13.
Антропометрические данные
Рост, см
Масса тела, кг
Рост, см
Масса тела, кг
8.14.
Окружность грудной клетки, см
8.15.
Спирометрия
8.16.
Динамометрия
Ручная
Правая кисть
Левая кисть
Правая кисть
Левая кисть
Становая
8.17.
Врач-хирург
Общее физическое развитие
Кожа и видимые слизистые
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.18.
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба:
В покое
После физической нагрузки
Через 2 минуты после физической нагрузки
В покое
После физической нагрузки
Через 2 минуты после физической нагрузки
пульс в минуту
артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Печень
Селезенка
Почки
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.19.
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.20.
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.21.
Врач-офтальмолог
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Правый глаз
Левый глаз
Правый глаз
Левый глаз
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Поля зрения
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.22.
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание
Справа
Слева
Справа
Слева
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.23.
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.24.
Врач-дерматовенеролог
Данные осмотра
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.25.
Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)
Данные осмотра
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.26.
Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов)
Данные осмотра
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров")
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача-специалиста, личная печать врача
Форма N 6
Форма N 7
Форма N 8
Форма N 9
Форма N 10
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2017, N 31, ст. 4925.
Форма N 11
Форма N 12
Периоды нахождения в служебной командировке (число и год арабскими цифрами, месяц прописью)
Место нахождения в служебной командировке
Реквизиты приказа о нахождении в служебной командировке
1
2
3
Форма N 13
Форма N 14
Форма N 15
Форма N 16
Форма N 17
Номер и дата заседания военно-врачебной комиссии
Номер заключения военно-врачебной комиссии
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения, воинское (специальное) звание освидетельствованного, место прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, занимаемая им воинская должность (должность), когда поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации (внутренние войска), наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации, воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, иного органа, осуществившего отбор на военную службу (службу), сроки прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), кем направлен на медицинское освидетельствование и цель медицинского освидетельствования
1
2
3
1
1.
2.
3.
2
4.
5.
6.
Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования
Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)
Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам
Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ "ЦВВЭ войск национальной гвардии"
4
5
6
7
Форма N 18
Форма N 19
Наименование медицинской организации
Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения
Психоневрологический диспансер
(без обследования врача-специалиста)
М.П.
Наркологический диспансер
(без обследования врача-специалиста)
М.П.
Противотуберкулезный диспансер
М.П.
Кожно-венерологический диспансер
М.П.
Форма N 20