Можно ли в ДМС ограничить покрытие при длительном больничном?

Содержание

Вопрос: ограничение ДМС по длительному больничному

При организации дополнительного медицинского страхования работодатель планирует закрепить в договоре условие, по которому продолжительная нетрудоспособность по больничному листу, например более двух месяцев подряд, не будет относиться к числу страховых случаев. Интересует, допускается ли включать в программу ДМС такие ограничения или это будет противоречить трудовому законодательству.

Ответ: условие о длительном больничном допустимо

Ответ Онлайнинспекции: работодатель вправе предусмотреть в договоре добровольного медицинского страхования условие, исключающее покрытие при длительном нахождении работника на больничном. Закон не устанавливает закрытый перечень возможных условий по ДМС, поэтому содержание такой программы, в том числе ограничения и исключения из страхового покрытия, может определяться работодателем по своему усмотрению совместно со страховщиком. Соответствующие правила закрепляются в договоре страхования и (или) локальных документах работодателя.

Правовое обоснование позиции

Часть 1 статьи 8 Трудового кодекса РФ предусматривает, что работодатели принимают локальные нормативные акты в пределах своей компетенции. Эти акты должны соответствовать трудовому законодательству, но их конкретное содержание определяется самим работодателем.

Часть 1 статьи 9 Трудового кодекса РФ устанавливает, что регулирование трудовых и связанных с ними отношений возможно через коллективные договоры, соглашения и трудовые договоры. Через такие документы стороны могут детально прописывать дополнительные гарантии и условия, которые не урегулированы напрямую законом.

Поскольку порядок и конкретные условия программ добровольного медицинского страхования в Трудовом кодексе не раскрыты, работодатель и работники (при необходимости через коллективный договор или соглашения) могут самостоятельно определять, какие категории случаев покрываются ДМС, а какие относятся к исключениям. На этом основании делается вывод о допустимости включения в документы по ДМС условия, исключающего длительное нахождение на больничном из страхового покрытия.

Трудовой кодекс РФ, статья 8, часть 1: работодатели, за исключением работодателей — физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, принимают локальные нормативные акты, содержащие нормы трудового права (далее — локальные нормативные акты), в пределах своей компетенции в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективными договорами, соглашениями.

Вывод: ограничения в ДМС допустимы

Таким образом, работодатель может установить в правилах и договоре ДМС условие, по которому длительное нахождение работника на больничном не будет относиться к числу страховых случаев, поскольку конкретные условия добровольного медицинского страхования законом не регламентированы и определяются сторонами самостоятельно.

Отметим, что эта позиция, хотя и является официальной, была сформулирована специалистами Онлайнинспекции в ответ на конкретный вопрос и не может быть применена в отрыве от ситуации запроса пользователя.

Другие разъяснения специалистов сайта Онлайнинспекция.рф:

• Можно ли уволить иностранца только из‑за включения в реестр контролируемых лиц?
• Может ли работодатель навязать двойную оплату за работу в праздник?
• Обязан ли работодатель давать отпуск по уходу за ребёнком замещающей сотруднице?
• Можно ли беременной отказаться от лёгкого труда на низкой должности?
• Лишает ли инвалидность права на совмещение должностей?
• Нужно ли отгуливать 14 дней отпуска, если работник не включён в график?