Страховая выплата: условия и порядок предоставления

Что такое страховая выплата

У каждого гражданина и любой организации есть объекты, которые представляют ценность:

• жилье;
• офис;
• автомобиль;
• производственная техника и пр.

Главная ценность человека — здоровье также имеет стоимостное выражение, оно определяется при потребности в лечении или профилактике заболеваний.

Жизненные ситуации складываются так, что объекты имеют риск пострадать:

• жилье — от потопа;
• офис — от ЧС;
• автомобиль — от аварии;
• здоровье — от травмы и пр.

Исключить риски невозможно, но, заключая договор страхования, можно сократить финансовые потери при порче имущества или проблемах со здоровьем.

Договор страхования заключают не только для привычных вещей — дом, транспорт или имущество, но и на иные объекты и риски:

• потерю голоса для профессиональных исполнителей;
• руки и пальцы для музыкантов;
• зрение для художников.

Для сведения: основные условия договора страхования

Существуют такие виды страхования:

Страхование — это способ защиты людей и организаций от финансовых потерь. Суть договора страхования: страхователь (тот, кто страхует объект) выплачивает страховщику (страховой организации) денежную сумму независимо от того, произойдет ли страховой случай. А страховщик обязуется возместить страхователю расходы при наступлении страхового случая — осуществить выплату.

Страховая организация разрабатывает программы страхования и предлагает их гражданам и организациям.

Страховая выплата — это сумма, которая определена законом или договором, она выплачивается при наступлении страхового случая. Ее выплачивают в рублях или предоставляют имущество взамен поврежденного, в установленных законом случаях допускается оплата ремонта поврежденного имущества (ст. 10 ФЗ № 4015-1 от 27.11.1992). Застраховать допустимо не только свой интерес, но и интерес третьего лица.

Например, арендодатель страхует офис в пользу собственника на случай пожара или затопления. В таком случае выплату получит собственник, а не арендатор.

При случаях с имуществом — возмещают его стоимость или оплачивают ремонт, а в случаях с личностью гражданина — возмещают стоимость лечения или иных расходов либо выплачивают установленную договором фиксированную сумму.

Отказ в предоставлении страховой выплаты допускается в случаях:

• умышленного причинения страхового случая;
• грубой неосторожности страхователя;
• несоответствия условий страхового случая закону или договору.

Из сумм, которые страхователи платят страховщикам, формируют фонд. Из этих денег возмещают расходы при наступлении страхового случая. Часть денег страховая организация вправе вложить в акции, направить на инвестиции или внести во вклад для приумножения капитала фонда.

Кстати, узнайте, в чем различия между страховой суммой и страховой стоимостью

Условия назначения страховой выплаты

Единственное условие для получения страховки и назначения выплаты — наступление страхового случая. Страховой случай — это предусмотренное законом или договором событие, при наступлении которого страховщик возмещает ущерб в виде выплаты.

Страховой случай зависит от вида страхования и условий договора:

• ДТП по ОСАГО;
• повреждение автомобиля по КАСКО;
• заболевание по медстраховке;
• достижение пенсионного возраста при пенсионном страховании;
• потоп, иное повреждение при страховании жилища и пр.

ОСАГО — наиболее распространенный вид договора страхования, рассмотрим на его примере условия выплаты страховки.

Основной закон, который регламентирует страхование, — ФЗ № 4015-1 от 27.11.1992. В нем содержатся основные аспекты системы страхования. Отдельные виды регламентируют профильные нормативные акты. Для ОСАГО — ФЗ № 40 от 25.04.2002.

Страхование по договору ОСАГО предполагает защиту гражданской ответственности владельца транспортного средства: ущерб возместят только при ДТП. Если автомобиль пострадает не в ДТП, а от рук хулиганов — выплаты не будет. Для этого существует иной вид — страхование КАСКО, который защищает автомобиль от любых повреждений, не только при ДТП.

Ущерб по договору ОСАГО возместят, если в случае ДТП причинен вред автомобилю, жизни и здоровью граждан, иным объектам:

• опорам освещения;
• бордюрам;
• дорожному полотну;
• дорожным знакам и пр.

Максимальные суммы для возмещения по договору ОСАГО:

• 400 000 рублей, если вред причинен имуществу;
• 500 000 рублей, если вред причинен жизни и здоровью.

Если автомобиль стоит 4 000 000 рублей, полностью поврежден и не подлежит восстановлению — потерпевшему выплатят не более 400 000 рублей. Остаток он вправе напрямую требовать от виновника аварии.

Это не единственный вид страхования, где выплата регламентирована законом. Ещё размеры выплат фиксированы в системе пенсионного страхования и ОМС. В остальных случаях размер выплаты стороны устанавливают в договоре.

Другой пример — страхование животного. Владелец вправе заключить договор со страховой организацией в отношении домашнего питомца. Владелец ознакомится с тарифами и заключит договор на страхование.

По условиям договора страховщик обязан выплатить страхователю сумму при наступлении страхового случая:

• травма;
• болезнь, за исключением хронических заболеваний;
• хищение питомца.

Суммы страхования установлены такие:

• 5000 рублей за травму независимо от суммы лечения;
• полная стоимость лечения, не более 100 000 рублей при заболевании;
• 30 000 рублей при хищении.

Наступил страховой случай: питомец попал в больницу со сломанной лапой. На приеме выяснилось, что у него еще и хроническая мочекаменная болезнь.

Владелец заплатил ветеринарной клинике 2000 рублей за лечение травмы и 20 000 рублей — за лечение мочекаменной болезни. Страховая возместит 5000 рублей за травму, поскольку выплата не зависит от суммы лечения, а стоимость лечения мочекаменной болезни не возместит, так как заболевание хроническое.

Таким образом, условие для назначения страховой выплаты — это страховой случай. Случай устанавливают законом или договором, он регламентирован детально:

• для медстраховки — перечень заболеваний;
• для ОСАГО — гражданская ответственность и пр.

Документы, необходимые для назначения страховой выплаты

Перечень документов для получения страховки установлен законом и договором, общий перечень выглядит так (п. 3.10 Положения Банка России от 19.09.2014 № 431-П):

1. Паспорт потерпевшего.
2. Оригинал полиса.
3. Доказательство оплаты страховки.
4. Заявление о страховом случае.
5. Банковские реквизиты для перечисления денег.
6. Документ, подтверждающий имущественный интерес: свидетельство о праве собственности, договор аренды, договор дарения, членская книжка, решение суда и пр.
7. Доверенность на право получения страхового возмещения, если обращается представитель.
8. Документы, подтверждающие событие.

События подтверждают:

1. Пожар, взрыв, кража, противоправные действия — постановление о возбуждении уголовного дела или об отказе в возбуждении дела с указанием поврежденного имущества.
2. Коммунальные аварии — акт о заливе, об ином происшествии от управляющей компании или аварийной службы с указанием даты и причины происшествия, перечень поврежденного имущества и виновное лицо.
3. Коммунальные аварии в частном доме, не обслуживаемом управляющей организацией, — акт осмотра независимой экспертной организации.
4. Стихийные бедствия — справка городской администрации от сотрудника гражданской обороны о происшествии. Если в результате бедствия объявлен режим ЧС — документ не требуется.
5. При наезде автомобиля — протокол ГИБДД, постановление о возбуждении административного дела или об отказе в возбуждении дела.
6. Болезнь, смерть — заключение врача, свидетельство о смерти.

Сроки назначения страховых выплат

Единый срок выплаты страховки законом не установлен. Его регламентируют отраслевые нормы и договор страхования. Так, на выплату по договору ОСАГО отведено 20 дней, в особых случаях — 30 дней (п. 21 ст. 12 ФЗ об ОСАГО).

Иные виды страхования общий срок не содержат. В договоре страхования сроки устанавливает страховщик, поскольку такая сделка является договором присоединения, страхователь не имеет возможности оказывать влияние на положения договора. Недобросовестные страховщики не указывают в договоре сроков, а при наступлении страхового случая — затягивают выплату.

В Концепции развития положений части второй Гражданского кодекса Российской Федерации о договоре страхования (одобрена решением Совета при Президенте РФ по кодификации и совершенствованию гражданского законодательства от 25.09.2020 № 202/оп-1/2020) содержится предложение об установлении в ГК РФ единого срока для выплаты страховки, но пока такие поправки в закон не внесли.

Обычно в договоре страхования указывают срок по аналогии с ОСАГО — от 20 до 30 дней. Перед покупкой полиса необходимо проверить предлагаемые страховщиком сроки в договоре. Если это полис ОСАГО, то страховщик не вправе изменить законные сроки. При других страховках (имущественных, медицинских) срок устанавливает страховая организация.

Может пригодиться: как оформить доверенность на получение полиса ОСАГО

Как рассчитывается размер страховых выплат

Единый алгоритм расчета страховых выплат утвержден для ОСАГО, пенсионного страхования (для выплаты государственных пенсий) и ОМС. В остальных отраслях порядок расчета устанавливает страховщик.

Например, при определении выплаты по договору ОСАГО используют единую методику расчета (ЕМР), она утверждена Положением Банка России от 19.09.2014 № 432-П. ЕМР применяют все страховщики, оценщики и эксперты, суд.

При расчете учитывают амортизацию — степень износа от эксплуатации автомобиля. Максимальная величина амортизации — 50 %, даже если автомобилю 30 и более лет. Цены на запчасти в ЕМР пересматривают раз в полгода. Если по рынку и по ЕМР они отличаются, то приоритет в ЕМР. Стоимость рассчитывают одинаково для всех автомобилей, независимо от наличия гарантии.

Если расчет на ремонт или страховое возмещение превышает установленный лимит в 400 000 рублей, то больше лимита пострадавшему не выплатят даже при полной гибели автомобиля. Для ОСАГО гибелью автомобиля считают ситуацию, если сумма ремонта превышает стоимость авто на момент аварии.

Обратите внимание, что по бумажному Европротоколу (оформление без сотрудников ГИБДД) максимальная выплата — 100 000 рублей. По электронному протоколу — 400 000 рублей.

При иных видах страхования страховщики разрабатывают свои методы расчета.

Например, при страховании здоровья распространенная формула расчета такая: процент выплаты умножают на страховую сумму.

Процент выплаты зависит от характера травмы:

При страховании имущества размер выплаты определяют по его стоимости.

Пример.

При затоплении квартиры пострадал натяжной потолок. Его стоимость, согласно договору на выполнение работ, составляет 20 000 рублей. Максимальный размер страховой выплаты по договору страхования — 100 000 рублей. Если страховщику достаточно данных из договора на установку потолка — страхователю возместят 20 000 рублей. Если по условиям договора страхования требуется оценка повреждений, то возместят сумму, установленную оценщиком.

Пример.

Страховщик выяснил, что в населенном пункте дома страдают от наводнения в соотношении два из ста. Выплаты по таким делам составляют около 100 000 рублей. Если 200 семей застрахуют дома, то страховщик выплатит им 200 000–400 000 рублей. Чтобы не остаться в минусе, стоимость страхового полиса должна быть не менее 2000 рублей.

Может пригодиться: как заключить договор страхования имущества

В каких случаях откажут в начислении страховой выплаты

При любом виде страхования в выплате откажут, если страхователь умышленно совершил страховой случай (ст. 963 ГК РФ):

• специально сломал руку;
• подстроил аварию;
• имитировал затопление квартиры;
• спровоцировал пожар и пр.

Если страховщик предвидел возможность наступления страхового случая, но не предпринял попыток его предотвратить:

• сел за руль в состоянии опьянения;
• ездил зимой на летней резине;
• не исполнил предписание контролирующего органа о необходимости замены проводки, что привело к пожару и пр.

Статья 964 ГК РФ освобождает страховщика от выплат, если страховой случай наступил вследствие:

• радиации, ядерного взрыва;
• военных действий;
• гражданской войны, забастовок;
• утраты имущества по распоряжению госорганов.

Не выплатят страховку, если случай не является страховым:

• хулиганы разбили лобовое стекло по ОСАГО;
• обострение хронического заболевания при страховании здоровья;
• зарубежное лечение по ДМС и пр.

По договору ОСАГО не возместят ущерб, если:

1. Автомобилем управлял водитель, который не вписан в страховку.
2. ТС пострадало при учебной езде, во время участия в соревнованиях или в процессе пробного заезда (тест-драйва).
3. Транспорт сломался из-за перевозимого груза.
4. Вред причинен здоровью или жизни наемного персонала.
5. Повреждения при загрузке и разгрузке ТС.

Если срок действия полиса страхования истек на момент происшествия, то выплату не оформят.

Например, страхователь сломал ногу 31 августа в 23:50 — происшествие является страховым случаем. А если перелом случился 1 сентября в 00:00 — страховщик не отвечает за происшествие, так как действие договора страхования установлено до 00:00 1 сентября.

Не возместят ущерб по поддельному полису. Если страховщик выяснит, что предъявленный полис он не оформлял и не выдавал — заявителю откажут, а о факте предъявления поддельного документа сообщат в правоохранительные органы.

Если установленных законом или договором оснований для отказа в выплате страховки нет, а страховщик отказывается от выплаты возмещения, то страхователь вправе обратиться в суд для принудительного взыскания сумм.

Читайте также: как расторгнуть договор страхования