28 апреля 2023 1 830

Как написать согласие на прививку

Вакцинация проводится только при условии добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок. Это правило действует в отношении всех медпроцедур. За детей такой документ подписывают их законные представители.

Содержание

Что такое добровольное согласие на прививку

Нормами ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ закреплено право граждан на достоверное информирование их:

о необходимости введения вакцины;
последствиях отказа от иммунопрофилактики;
возможных осложнениях после вакцины.

Добровольное согласие (отказ) — это письменное волеизъявление человека относительно иммунопрофилактики. Порядок такого волеизъявления и бланк добровольного согласия или отказа от прививки утверждены Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н.

Волеизъявление относительно вакцинации делается письменно, в форме бумажного либо электронного документа, который подписывается самим гражданином.

При иммунопрофилактике детей (до 15 лет) документ подписывается законным представителем. Для детей, больных наркоманией, установлен повышенный порог — 16 лет.

Для сведения: о вакцинации медработников

Как выглядит бланк информированного согласия

Унифицированная форма добровольного информированного согласия на проведение прививок (на примере COVID) выглядит следующим образом:

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее

Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________ года рождения

Зарегистрированный по адресу: ____________________________________________

Номер телефона для связи: ________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

о смысле и цели вакцинации;
на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
обо всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации.

Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: