Обязательное медицинское страхование

Навигация

Что такое обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование — это специальная система соцстрахования, созданная государством, которая гарантирует гражданам бесплатный доступ к необходимой медпомощи за счет средств ОМС (ст. 3 ФЗ № 326 от 29.11.2010). Такая помощь гарантирована российским гражданам Конституцией РФ (ст. 41).

Финансирует эту систему Фонд обязательного медицинского страхования, который собирает взносы на медстрахование от работодателей, ИП, региональных правительств (за безработных) и из иных дополнительных источников.

Может пригодиться:

• как платить страховые взносы на ОМС;
• как отразить начисление и уплату страховых взносов.

Система обязательного медицинского страхования сформирована, чтобы обеспечить равный доступ к медпомощи всех слоев населения, независимо от их доходов. По закону, каждому гражданину России необходимо оформить полис обязательного медицинского страхования. У большинства он есть с рождения. Полис доказывает, что человек застрахован в системе обязательного медицинского страхования и получит бесплатную медпомощь.

Полисы выдают страховые медорганизации. Кроме этого, они осуществляют ряд основных задач:

• распределяют деньги между клиниками;
• следят за организацией медпомощи застрахованным гражданам;
• контролируют, насколько качественные услуги предоставляют гражданам медучреждения;
• принимают жалобы от граждан, если им предоставили некачественные услуги, и принимают меры по их защите.

Подробнее: что такое полис ОМС

Как оформить полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис оформляют однажды и навсегда. Переоформлять его надо только в исключительных случаях, например, если поменялась фамилия, потеряли документ. Раньше полисы выдавали на бумажных бланках или на пластиковых носителях. С декабря 2022 года — только в электронной форме.

Теперь не требуется каждый раз показывать медстраховку на бумаге, достаточно показать паспорт. Поскольку сведения о нем в виде штрихкода хранятся в Едином госрегистре застрахованных лиц.

Если в медклинике потребуется предоставить страховку, то достаточно показать этот штрихкод на смартфоне или на ином цифровом носителе. Прежние документы на бумаге и в пластике продолжают функционировать. До конца 2025 года для клиник действует переходный период на внедрение программы, позволяющей получить доступ к Единому госрегистру обязательного медстрахования. За этот период, если пока такого доступа у них нет, они вправе попросить пациентов принести документ в одном из трех видов: бумажный полис, пластиковый полис, выписку из электронной страховки со штрихкодом.

Тем, у кого есть страховки на бумаге или пластике, менять их не надо. Но дополнительно есть возможность оформить этот документ и в электронной форме.

Сегодня есть несколько способов получить цифровой полис:

• онлайн на портале Госуслуги;
• через официальный сайт территориального фонда ОМС;
• в офисе страховой организации (лично или отправить запрос и необходимые копии документов по почте).

Конечно, проще всего подать запрос через портал Госуслуги, а когда документ оформят, скачать и сохранить в смартфоне. Когда понадобится предъявить в клинике, надо просто открыть и показать штрихкод.

Войдите в личный кабинет на портале Госуслуги (если у вас подтверждена учетная запись). Затем выберите в верхней строке раздел «Здоровье».

Затем в перечне слева найдите «Управление полисом ОМС».

В появившемся окне вы увидите перечень действий, которые вы вправе осуществить, в том числе «Получить цифровой полис впервые».

Откроются поля запроса, которые необходимо заполнить. Сначала выберите, кому надо оформить или изменить полис — вам или ребенку.

Если у вас уже есть полис, то система предложит проверить его данные. Если корректно, нажмите «Верно», и сервис сформирует данные в электронном виде. Это займет не более нескольких минут. При желании есть возможность его скачать.

Если есть необходимость, переходите к следующему вопросу: «Что вы хотите сделать?». Среди пунктов значатся «Изменить регион страхования» (например, при переезде в другую область), «Изменить страховую компанию» и др.

Если вы еще не оформляли документ, то появится пункт «Оформить цифровой полис», выберите его и отправьте заявление. Его рассмотрят в течение 5 дней (рабочих). Когда документ оформят, он появится в личном кабинете.

Чтобы сделать быстрее, надо отправить запрос на сайте Фонда обязательного медицинского страхования. Войти в личный кабинет можно также через портал Госуслуги, но полис оформят максимум через сутки.

Оперативно подготовят полис, и если вы приедете лично в выбранную вами страховую медорганизацию. Потребуется взять с собой паспорт (и свидетельство о рождении — для детей), СНИЛС и заполнить заявление на бланке, который выдаст сотрудник (п. 14 правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава РФ № 108н от 28.02.2019). Обычно документ готов в день обращения или на следующий день.

Гражданам РФ документ оформляют бессрочно, кроме военнослужащих и категорий граждан, которых к ним приравняли (полицейских, таможенников, сотрудников МЧС, ФСБ, ФСИН, ФСО, Росгвардии). Их лечат за счет федерального бюджета в ведомственных медучреждениях и госпиталях.

Подробнее: как оформить электронный ОМС

Есть и временные полисы обязательного медицинского страхования. Их вправе оформить:

• иностранцы, у которых есть вид на жительство и РВП;
• беженцы;
• граждане Беларуси, Казахстана, Киргизии, Армении, которые работают в России официально;
• иностранцы, за которых 3 года платили взносы на обязательное медицинское страхование.

Как выглядит полис обязательного медицинского страхования

Цифровой документ обязательного медицинского страхования теперь не требует особых бланков. Это просто сведения о гражданине, страховой медицинской компании и штрихкод. Вот как он выглядит:

А это бумажный документ, который есть у многих граждан РФ на сегодняшний день. Такой вариант новым пользователям медуслуг больше не выдадут.

Какие страховые компании дают полисы обязательного медицинского страхования

Порядок выбора страховой медицинской организации не составит труда. Сначала застрахованное лицо выбирает компанию, затем заключает с ней договор на получение медуслуг. И гражданину выдают полис обязательного медицинского страхования. В каждом субъекте РФ есть отдельные реестры таких компаний, которые оформляют страховые полисы. Перечень есть возможность найти на сайте регионального фонда обязательного медицинского страхования.

Но есть один нюанс. В разных регионах работают разные страховые медорганизации. Если вы переехали, то в другом регионе не всегда работает выбранная вами компания. Тогда в течение месяца необходимо выбрать новую и перезаключить договор.

Где можно лечиться с полисом ОМС

Медстраховка функционирует по всей территории РФ. Гражданин по полису обязательного медицинского страхования вправе лечиться в любом медучреждении, которое оказывает медуслуги по системе обязательного медицинского страхования — в поликлинике, больнице, травматологическом пункте, лаборатории, вызвать скорую помощь.

Но есть и частные клиники, которые зарегистрированы в системе обязательного медицинского страхования. В таких коммерческих клиниках есть возможность получать бесплатно некоторые услуги. Например, пройти некоторые исследования или сложные процедуры, которые не проводят в поликлинике.

Обычно реестры таких учреждений, как государственных, так и частных, работающих в системе обязательного медицинского страхования, размещают на сайтах территориальных фондов ОМС.

Чтобы получить стандартный набор услуг по обязательному страхованию, надо прикрепиться к выбранной поликлинике, обычно по месту жительства. Это необходимо, поскольку в России медучреждения получают деньги за каждого пациента. То есть если вы прикреплены к конкретной поликлинике, она получит деньги на ваше лечение.

Чтобы попасть бесплатно на прием специалистов, которые находятся в другой клинике, например, сделать операцию в больнице, пройти дополнительное обследование в диагностическом центре, потребуется направление от доктора из поликлиники, к которой пациент прикреплен. Для некоторых сложных обследований иногда требуется дополнительное согласование Департамента здравоохранения региона. Без направления в специализированных центрах вас примут, но придется заплатить.

Как прикрепиться к поликлинике

По закону, человек, зарегистрированный в системе обязательного медицинского страхования, самостоятельно вправе выбрать поликлинику, в которой ему предстоит обслуживаться, обычно участковую, и прикрепиться к ней. Если вы желаете выбрать другую, это допустимо, но только раз в год или при переезде.

Но если вы пришли в поликлинику не по месту жительства, и она переполнена, вам могут отказать. Такой отказ необходимо оформить в письменном виде и попросить обосновать его. Тогда пациент вправе обратиться в Минздрав или в страховую компанию, которые перепроверят обоснованность отказа.

Есть два способа, как прикрепиться к поликлинике:

• лично — прийти в поликлинику и заполнить заявление на имя главного врача;
• отправить запрос на едином портале Госуслуги.

После того, как вы заполните заявление, вам назначат участок и откроют амбулаторную карту. Если вы уже обслуживались в другой поликлинике, то принесите с собой старую карточку, чтобы участковый терапевт внес в новую все необходимые сведения.

Какая медицинская помощь положена по ОМС

Описать кратко, что входит в лечение по обязательному страхованию, а что — нет, невозможно. Здесь очень много тонкостей. Точный список заболеваний придется уточнить в поликлинике или на сайте Минздрава. Но есть минимальный базовый объем по федеральной программе обязательного медицинского страхования (по всей стране).

Например, вакцинацию обычно утверждают в территориальной программе обязательного медицинского страхования. В связи с этим, чтобы вакцинироваться, обязательно требуется предъявить полис, выданный в том субъекте, где происходит процедура. Делают все прививки, которые включены в национальный календарь прививок. Но выбирать вакцину не разрешается, надо делать ту, которую предлагают в поликлинике.

По полису обязательного медицинского страхования гражданин вправе получить следующие виды медпомощи:

• первую (профилактика, диагностика, лечение);
• экстренную (при острых заболеваниях, если есть угроза жизни);
• неотложную (при обострении заболеваний, если нет угрозы жизни);
• паллиативную;
• плановую (профосмотр, диспансеризация);
• специализированную;
• высокотехнологичную.

Проще говоря, если что-то беспокоит, человек вправе бесплатно вызвать скорую, обратиться к терапевту, который выдаст направление к узким специалистам и на необходимые обследования. Если есть необходимость, врач обязан выписать направления к любым специалистам и на любые обследования, которые есть в госклиниках.

В базовую программу включают и высокотехнологичные жизненно важные услуги. Например, лечение бесплодия, включая ЭКО (если у пациентов серьезные заболевания или есть риск рождения ребенка с синдромом Дауна и др.). На проведение такой процедуры есть специальные квоты, то есть придется ждать очереди.

Возможно, вас заинтересует: дают ли больничный при ЭКО

В ОМС входят и некоторые льготные лекарства для определенных категорий пациентов. Например, для инвалидов, ветеранов, людей с некоторыми хроническими заболеваниями (диабет, онкология, сердечно-сосудистые заболевания). Беременным, которые стоят на учете в женской консультации, выдают витамины и некоторые другие препараты — полностью льготные или со скидкой в 50%. Аналогично есть широкий список лекарств, которые бесплатно выписывают детям до 3 лет (а если семья с тремя детьми и более, то до 6 лет).

Вот примеры, какие услуги пациент вправе получить, а какие — нет, по полису ОМС:

Может быть полезно: как получить налоговый вычет за медицинские услуги