Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по принятию решения о финансовом                              обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного  травматизма   и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденному приказом Фонда социального страхования                                                       Российской   Федерации   от 07.05.2019 № 237
Руководителю
Государственным учреждением - Оренбургским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников 
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными 
и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:
Общество с ограниченной ответственностью «Весна»
(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	/	9	8	7	6	5	-	-	-	-	-	
ИНН
9	1	8	2	7	3	6	4	5	0	
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, 
(далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в
Государственное учреждение - Оренбургское региональное отделение Фонда социального
страхования Российской Федерации отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20		году;	
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы:
Копия договора от 12.05.2019 г об обучении руководителя организации

Копия договора от 13.08.2019 о приобретении СИЗ

Копия сертификатов о соответствии СИЗ техническим требованиям

Копия заключения о производстве СИЗ на территории Российской Федерации

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме		
с использованием средств почтовой связи	Х	
через многофункциональный центр		
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

Генеральный директор ООО «Весна»		Сергеев		Сергеев Сергей Сергеевич	
должность		подпись		Фамилия Имя Отчество (при наличии)	

«	27	»	июля	20	20	г.	
М.П.
Заявление принял						
	Фамилия Имя Отчество (при наличии)		подпись		дата приема заявления	
Штамп территориального
органа Фонда