Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам 
без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации 
в целях получения образования, утвержденному приказом МВД России
от 14.12.2022 № 949
ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги
«Выдача разрешения на временное проживание в Российской Федерации
в целях получения образования» (вариант № 2)
Место
для фотографии	Место для печати	
Сведения о заявителе:
Фамилия рус. (при наличии):  Пэпэтэшина

Фамилия лат. (при наличии):  Pepeteshina

Имя (имена) рус. (при наличии):  Полина

Имя (имена) лат. (при наличии):  Polina

Отчество рус. (при наличии):  Петровна

Отчество лат. (при наличии):  Petrovna

Прежние фамилии, имя (имена), отчества рус./лат., причина и дата изменения (если менялись) (указать реквизиты соответствующих записей актов гражданского состояния 
(вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, 
которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) 
либо реквизиты документов компетентного органа иностранного государства 
(наименование документа, номер, дата, наименование органа, которым составлен документ): 

Пол:  женский

Дата рождения:	12	.	марта	.	2000	г.	
Государство рождения:  респ. Беларусь

если регистрация рождения произведена на территории Российской Федерации, указать реквизиты записи акта о рождении (вид акта гражданского состояния, номер записи, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время 
(имели прежде):  респ. Беларусь

Национальность:  белоруска

Вероисповедание:  православная

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан): 

Паспрот серия ВМ № 123456 выдан 15.03.2020 г. Октябрьским РОВД г. Минска

Семейное положение:  не замужем 

Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации (при наличии указывается, кем и когда осужден, срок наказания и дата отбытия наказания):  нет

Сведения об образовательной организации:
Наименование государственной образовательной организации или государственной научной организации, расположенных на территории Российской Федерации, в которую зачислен 
на обучение по очной форме:   ФГОУ ВПО «Первый экономический университет» 	;

Сведения об образовательной организации:
Наименование государственной образовательной организации или государственной научной организации, расположенных на территории Российской Федерации, в которую зачислен 
на обучение по очной форме:  

Сведения о прохождении медицинского освидетельствования:
Сведения о медицинском заключении о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (указывается в случае, если оно не представлено по собственной инициативе):  Медицинское заключение №  123456 от 15.01.2026 г.  ГБУЗ «Областной центр профилактики СПИДа»

Сведения о медицинском заключении об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ (указывается в случае, если оно не представлено по собственной инициативе):  Медицинское заключение серия 12 № 987654 от 15.01.2026 г.  ГБУЗ «Областной центр профилактики СПИДа»

Сведения о сертификате об отсутствии заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (указывается в случае, если он не представлен по собственной инициативе):  сертификат №  654 об отсутствии вируса иммунодефицита человека от 15.01.2026 г. ГБУЗ «Областной центр профилактики СПИДа»

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ МНЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОТКАЗАНО ЛИБО ВЫДАННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ АННУЛИРОВАНО В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАТЬЕЙ 7.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25.07.2002 № 115-ФЗ «О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:  Пэпэтэштна            П.П. Пэпэтэшина

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание в целях получения образования, согласен:  Пэпэтэштна            П.П. Пэпэтэшина

Дата подачи заявления (запроса):	02	.	февраля	.	2026	г.	

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:		.		.		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):  

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица:  

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Сведения о выданном разрешении на временное проживание в Российской Федерации в целях получения образования: