Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30.04.2013 № 182н
(в ред. Приказов Минтруда России
 от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н)
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи	08 мая 2020 г.	№	35	
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица  Общество с ограниченной ответственностью «Компания»

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ

Регистрационный номер страхователя	7812345678	/		

Код подчиненности	78122	; ИНН/КПП	7803111111	/	780301001	
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
г.Санкт-Петербург, ул.Ленина, д.42

Телефон (	712	)	702-44-44	
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество  Василькова Ирина Эдуардовна

Паспортные данные:
серия	11 11	, номер	111111	, кем и когда выдан	ОВД г.Санкт-Петербург 11.11.2011	
Адрес места жительства
почтовый индекс	197101	государство	РФ	субъект Российской Федерации	

Санк-Петербург	город		улица/переулок/проспект	Мира	

дом	24	корпус		квартира	11	
СНИЛС  111-111-111 11

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством :
с	14 февраля	20	10	г. по	08 мая	20	20	г.	
с		20		г. по		20		г.	
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):
20	18	год	525000,00 (Пятьсот двадцать пять тысяч рублей 00 копеек)	
			(сумма цифрами и прописью)	

20	19	год	815000,00 (Восемьсот пятнадцать тысяч рублей 00 копеек)	
			(сумма цифрами и прописью)	

20	20	год	423000,00 (Четыреста двадцать три тысячи рублей 00 копеек)	
			(сумма цифрами и прописью)	
…
20	…	год		
			(сумма цифрами и прописью)	
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
20	18	год	всего	десять	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с	03 июня	по	12 июня		десять		временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	19	год	всего	двенадцать	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с	25 октября	по	05 ноября		двенадцать		временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	…	год	всего		, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
…4
20	…	год	всего		
			(календарных дней)	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор		Савватеев		Савватеев В.В.	
(должность )		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер		Алексеева		Алексеева О.И.	
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
страхователя
(при наличии печати)