Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30.04.2013 № 182н
(в ред. Приказов Минтруда России
 от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н)
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи		№		
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица  

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя		/		

Код подчиненности		; ИНН/КПП		/		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Телефон (		)		
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество  

Паспортные данные:
серия		, номер		, кем и когда выдан		
Адрес места жительства
почтовый индекс		государство		субъект Российской Федерации	

	город		улица/переулок/проспект		

дом		корпус		квартира		
СНИЛС  

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством :
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):
20	…	год		
			(сумма цифрами и прописью)	

20	…	год		
			(сумма цифрами и прописью)	

20	…	год		
			(сумма цифрами и прописью)	
…
20	…	год		
			(сумма цифрами и прописью)	
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
20	…	год	всего		, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	…	год	всего		, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	…	год	всего		, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
…4
20	…	год	всего		
			(календарных дней)	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
					
(должность )		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный бухгалтер					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
страхователя
(при наличии печати)