Author: igor novichkov
Last saved by: Пользователь
Company: garant

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным
фондом Российской Федерации государственной услуги
по установлению страховых пенсий, накопительной пенсии
и пенсий по государственному пенсионному обеспечению,
утв. постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 23 января 2019 г. № 16п

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. | | ,
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
страховой номер индивидуального лицевого счета | | ,
принадлежность к гражданству | | ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства |
| ,
адрес места пребывания |
| ,
адрес места фактического проживания |
номер телефона | | ,

Наименование документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Дата рождения |
Место рождения |
Срок действия документа |

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате) | | муж. | | жен.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства |
| ,
адрес места пребывания |
| ,
адрес места фактического проживания |
| ,
адрес места нахождения организации |
| ,
номер телефона | | ,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия, номер | | Дата выдачи |
Кем выдан |
Срок действия полномочий |

3. Прошу произвести перерасчет размера
(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах)):

| увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;

| увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее — Федеральный закон «О страховых пенсиях»), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;

| наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;

| приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;

| переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент;

| переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент;

| приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства;

| изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;

| изменение условий назначения социальной пенсии;

| увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;

| замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;

| увеличение продолжительности выслуги лет;

| | | .
| | (иное) |

4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):

| | не работаю, | | работаю;

б) | на моем иждивении находятся | | нетрудоспособных членов семьи.

(указывается количество, в случае
отсутствия делается запись «нет»)

5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1—3, 5 статьи 28 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1—5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»);
б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
в) | | .
| (иное) |

6. К заявлению прилагаю документы:

№
п/п

Наименование документа

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) | | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
| | | ,
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)) |

б) | | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

| | | на адрес электронной почты
| | | | ,
| | | (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)) |

| | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
| | | | .
| | | (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)) |

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения
заявления

Подпись гражданина
(его представителя)

Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)